解决医疗问题终须商业保险

因为俄罗斯的免费医疗，公众又陷入一场混战。尤其中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏在接受中央电视台采访时所说的“中国搞免费医疗，结果是弱势群体将看不上病”，更是饱受公众质疑：凭什么其他国家能够办到的事在中国就不能做？更有人在网上说中国人说这话就相当于“太监说性生活有损身体健康”。

免费医疗并不是件新鲜事，在98年国有企业改革之前，城市里的医疗体系就是属于“免费”，城镇居民企事业单位职工的医疗费用大都是由企业负担，而不是直接由员工支付。这种做法产生了什么样的后果？一方面是企业不堪重负：因为职工看病不需要缴费，所以小病大养，甚至没有病也愿意到医院去看病——或者是通过看病的方式套出各种日用生活用品。另一方面，由于患者必须在相关部门所指定的医院就医，于是一些机构——比如公费医疗办就获得了各种超额的权力，就像有人在微博上说的“病人要住院、转院、配紧俏药物、做大的医疗检查都得求他们盖章。”于是越靠近权力就占有越多医疗资源。

事实上，凡是“免费”必然会带来各种搭便车现象，最终只能是无法持续：当年敞开肚皮吃饭的免费食堂导致了大饥荒，而城镇职工的免费医疗最终导致工厂不堪重负，国有企业竞争力下降。有些人说因为国有企业制度改革，因此导致公费医疗制度取消，在我看来更接近事实的描述可能是：因为公费医疗等其他昂贵的成本导致国有企业难以为继，只好进行国企改革。

天下没有免费的午餐，如上所述媒体和绝大多数公众所说的“免费医疗”，并不是真的免费，只不过在这种形式下的成本不是由病人自己承担，而是由另外的机构承担。一般而言，这种免费医疗，实际上就是全体纳税人承担。以最近吵得不可开交的俄罗斯免费医疗为例，所谓的免费并不是真的免费，而是由有所在职员工的医疗保险费所承担。由于免费所带来的负担越来越重，现在每位在职员工所承担的成本已经由多年前的3.1%上升到5.1%。

为什么医疗费用会越来越高？道理就如同当年我们国有企业中的公费医疗制度。事实上，不断增加的医疗费用并不只是俄罗斯一个国家的现象，凡是实行此类医疗的国家均有这个现象，即便号称是高度市场化的美国也不例外。尽管到目前为止美国还没有建立一个覆盖全民的医疗保险制度，不过即便如此，现在在职员工身上的负担也不轻松。

1965年，美国国会通过了《社会保障法》修正案，决定设立服务老年人和残疾人的医疗照顾计划（Medicare ）和服务低收入人群的医疗补助计划（ Medicaid ）。尽管这个计划只是为了服务老年人，但是其负担却异常沉重：根据众议院绿皮书的估计，从1966年到1980年，医疗照顾的费用每四年就翻一番。到了2007年，医疗照顾的花费已达到4400亿元，占整个联邦支出的16%。据国会预算办公室估计，2015年该数字将升至7350亿元，而到了2020年将超过一万亿元。如果加上医疗辅助费用，老人的医疗保险费用占国内生产总值的比例，将达到6.6%的水平。这么多的费用如何承担？最有可能的办法就是提高每位在职工作员工的缴纳比例。

美国加图研究所的一份报告说，为了应付这么庞大的支出，导致美国在该项计划诞生后的近50年时间里需要增加数十种新税收，更为重要的是，“医疗照顾使得每代人从其子孙那里索取的金额都远超过他们提供给其父辈的。”为什么从子孙那里索取的会员超过提供给父辈的？这里有两个原因：一是随着医疗技术的进步，人的寿命越来越长寿，因此下一辈所需要支付的医疗费用也越来越多；二是医院没有激励去控制相关费用，官僚系统也没有激励去控制医院费用，最终费用会越来越膨胀。

那么，什么样的机制可以控制费用上涨现象？在我看来，保险机构的介入可能是一个选项。保险公司可通过市场调研得出每个病种可能的治疗费用，一旦被投保人出现与所购买险种相关的疾病，因为经济利益之故，保险公司就会有激励来控制该项费用，给患者的治疗费用作一个明确预期，同时在诊疗过程中和医院进行沟通而减少不必要的支出。由于其手中有大量患者资源可作谈判筹码，医院可能会和保险公司就某项疾病的诊疗费用讨论出公允价格，尽可能地避免过度诊疗现象。

既然都是自己掏钱，为什么保险公司和政府税收存有什么样的区别？当然有！首先，保险并不是强制的，这意味着你可以选择投保，也可以选择不保——很多人身体特别好，就不愿意参加投保；其次，你可以选择这家保险公司，也可以选择另外一家公司，至少从理论上来说，各家公司为了获取更多的客户，会逼迫着医院提高医疗服务质量和降低价格。

除了以上说的好处外，通过商业保险来构建医疗保险体系的最大好处是，它可以让那些具有相同偏好的人支付同样的费用，这样就避免了搭便车现象。如果有人买不起保险看不起病怎么办？据李宇晖的介绍，美国几乎所有医院和各种民间慈善组织合作，专门解决病人看不起病问题。这些民间组织根据看病者收入的多寡来决定替你埋单的程度，他们甚至不管就医者的国籍和绿卡。由民间慈善机构来解决这部分人的看病问题，也就意味着由有付费意愿的人来支付成本。

不过即便如此，这个社会还是会遇到一部分人的治疗费用无法解决的问题。但这并不意味着这个制度就是不公平的，因为我们无法穷尽一切可能，有些人可能注定要承担此后果。尽管这会冒犯很多人的感情，但是我还是要说，“对不起，这是你的不幸”，在资源有限的情况下，这可能就是不得不面对的现实。

刊于成都全搜索新闻网 | 2013-10-14