看病贵的根源在于过度管制和信息不对称

因为GSK公司高管商业贿赂案件，药价高、看病贵等问题再一次成为焦点。甚至有人声称，如果减少商业贿赂，药价能够下降20%，看病贵问题会大幅度减少。乍看起来好像是这么一回事。但如果仔细思量，问题可能并没这么简单。

首先，公司成本下降并不必然导致药价下降。通常所说的药价，是指患者在医院看病时所支付的价格。药品要进入医院卖给患者手中，至少经过这几道环节——制药公司、经销商、医院，而那些进入国家基本医疗保险药品目录的药品，国家发改委给其作了最高限价。换句话说，制药公司在这个链条中只是很小一个部分。

其次，药品价格下降并不必然导致最终治疗成本下降。“以药养医”是当下中国医疗体系中最大的问题，这意味着医院和医生都有足够的激励去挑选那些价格高的药品。一旦药品价格下降，意味着为了维持和先前同样高的收入，必须给患者开更多的药。在药品数量也受管制之后，医生和医院就会在检测费上下功夫，所谓的“过度治疗”现象就因此而产生。那么，看病费用过高的根子在哪里？很多人都已经谈到以药养医是导致目前药价过高的根源，但是如果废除以药养医会不会就降低看病费用？那倒也未必。就如前所述，为了保持收入不下降，医生和医院会有各种激励通过其他方式来增加收入。羊毛出在羊身上，只不过这部分成本可能以药费名义支出，也可能以其他形式列支。

这是不是意味着诊疗费用居高不下的现象就无法得到根治？其实，要解决看病贵的问题，我们必须回到问题本源，是什么原因导致了看病贵？在笔者看来，看病贵是一连串事件，过度管制和信息不对称可能是最重要的原因。因此，要解决看病贵的问题，最终的办法还是要在这两个问题上下苦功。

和一般商品不同，药品，尤其是处方药，要从制药公司送达到病人手中，必须经过层层关卡：一种药品要上市，必须与各个部门打交道，注册涉及药监，价格涉及发改委，进医保涉及人力资源和社会保障，进地方涉及地方招标办，进医院涉及医院院长、药剂科主任、相关科室主任等……每个环节都意味着制药公司要支付相关的费用——甚至可能涉及非法交易。如果能够减少这些环节，那么渠道成本就会减少。如果这个市场是充分竞争的，那么这部分减少的成本就会以降价的形式体现出来，从而有利于患者。

但前面已经讨论到，在以药养医模式不变的前提下，即便药品单价下降，最终由患者承担的诊疗费用却可能一直居高不下，如何应对这个问题？由于很多医疗费用是由医保埋单，一旦医院过度治疗，就会导致整个社会的医保成本不堪重负。近几年来，不少地方政府已经通过总量控制方式来解决这个问题：即医保主管部门给每个医院设定一个医保限额，超过该限额的费用不再由医保系统承担，而需要由患者个人负责。这种总量控制方式固然解决了医保系统的负担问题，但却把这部分费用转嫁给了患者。不少医院每到11、12月份就会拒收患者，一个很重要的原因就是该医院的医保额度用尽，除非患者个人自掏腰包。

因此，总量控制只是控制了由医保支付的成本，却无法降低单个患者诊疗成本，同时也没法解决那些没有医保的患者的成本——而在中国，这部分患者的数量极为庞大。所有这些问题归根结底都是由医疗体系中普遍存在的信息不对称所导致——政府不清楚诊疗疾病所需要的成本，它可以采用总量控制的方式，那么普通患者该用何种方式来避免医院的过度治疗？

在笔者看来，第三方保险机构的介入可能是一个选项。普通患者并不知道自己的病该怎么治，需要多少费用，但对于一个有着客户的保险公司，却可以通过市场调研得出每个病种可能的治疗费用。一旦被投保人出现与所购买险种相关的疾病，因为经济利益之故，保险公司就会有激励来控制该项费用。保险公司通过计算大数法则，给患者治疗某项疾病的费用作一个明确预期，同时会在诊疗过程中和医院进行沟通而减少不必要的支出。

单个患者和医院交谈往往会由于力量悬殊而败下阵来，如果是保险公司出马情况就会不同，因为后者手中拥有大量患者资源作为筹码。医院可能会和保险公司就某项疾病的诊疗费用讨论出公允价格，尽可能地避免过度诊疗现象。

从国外经验看，由保险公司这个营利性机构来钳制医院是一个成熟办法。以美国的医疗保险制度为例。为了营利，保险公司有激励减少医疗成本。为此，病人住院支付的房费、药费和化验费等有严格规定；有些险种甚至还规定了每年允许住院的天数，超过部分保险公司就不再付账。也正是如此，尽管美国的药价是自由定价且总体偏高，但药费在总治疗费中的比例却明显低于法国这个有着严格药价管制的国家——前者药价占总体费用的12.4%，后者为17%。

国内汽车行业的理赔实践也充分证明了这一点。对绝大多数车主而言，他们并不知道汽车发生事故后需要多少费用，但由于保险公司的定损和理赔，成功控制了过度支出现象。目前政府控制治疗费用过高现象是通过降低单个药品价格的方式，但这却无控制费用总额；相反，在车险理赔行业则是通过定损来控制总体费用。为此，曾有人做过形象比喻：谁见过财险公司代替汽车修理厂采购配件，因为费用控制的关键环节在定损，而不是配件采购。目前政府通过控制单个药品价格的层层管制就类似保险公司替修理厂控制配件采购，而不是控制总费用。

要解决药价虚高问题，打击制药公司的商业贿赂固然是一个方式，但这远非根本。要缓解看病贵这一顽疾，在打破过度管制、保证市场充分竞争的背景下，确定单个疾病治疗费用可能更为可行。而单个疾病的诊疗费用，则需要发挥商业保险公司的作用。

刊于《南方都市报》 | 2013-7-24