药价放开以后，还应该做什么？

近日，国家发改委会同卫计委、人社部等联合发布《推进药品价格改革的意见》（下称《意见》），决定从2015年6月1日起，除少数药品外，取消绝大部分药品的政府定价，按照分类管理原则，通过不同的方式由市场形成价格。

《意见》的出台并不意外。去年11月，发改委就药价改革向业内征求意见，明确要求取消药品的政府定价。届时药价放开后，目前药品市场中由政府定价或指导价的2700余种药品，绝大部分的价格将不再受政府管制。

其实，药价管制本身的成本就很高昂。药价定高了，患者与医保的付费压力很大，尤其在近些年看病贵的背景下，这几乎是天然不正确的事情。药价定低了，也不好。有一些疗效好的药品，政府定价太低，药厂因为利润薄，干脆不生产了，受伤的还是患者。

围绕着政府定价，在药品招标、进入基本药物目录等过程中还大量充斥着“公关”等灰色地带，这导致医改一直以来被人诟病。政府对药品的定价，不仅没有解决上述问题，反而干预了药企和医院的正常经营，抑制了市场效率。

但放开药价管制绝非药价改革的全部。目前价格受管制的药物约占药品市场23%的份额，主要是中央与地方两级政府的基本药物与医保目录中的处方药和相关药品，药价的高低直接影响医保支付和财政补贴的水平。因此，《意见》从完善药品采购机制、强化医保控费作用、强化医疗行为和价格行为监管等四个方面，从事中、事后来强化医药费用和价格行为的综合监管，引导市场价格的合理形成。

商品价格的形成，取决于市场结构。药品的交易链条很长，供给方是药厂，最终付费方是医保基金与患者，购买的最后决策人是医生（医保与患者没有决策的能力）；除此以外，还有很长的中间环节，药品分别要进入基药目录、通过招标程序、进入医院，医院采购、医保基金、政府都是关键的决策人，各自利益又不同。医院、医生、药厂倾向于做贵药价、做高医疗服务价格，医保基金与患者希望降低价格，但又要求保证看病品质，政府目标在两者之间游离，也就出现“会哭的孩子有奶吃”的现象。

放开药价以后，药价的市场化取决于两个关键因素：第一，药品的流通机制的设计，包括采购、招标等；第二，医疗付费机制的设计，应充分地消除医患间的信息不对称。《意见》对药价的事中监管主要也是着力于此。

卫生部门、医保、发改委等部门对药品的流通体制做了大量的工作，逐步形成了以基本药物目录、药品集中招标为主的流通体制，以此压缩流通环节的灰色利益链条。

从实际效果来看，确实挤压了药品流通的灰色利益，但也强化了本地药厂（尤其是国有药厂）的利益。各地的药厂一般都是纳税和盈利大户，地方政府很难拒绝他们的游说。未来的基药目录、集中招标机制还需要更细致的设计，以保证药价形成机制的市场化。

医疗付费机制的设计更为关键。医保作为单一医疗最大付费方，医保药品支付机制是重中之重，《意见》要求在今年9月底前出台规则。从去年的征求意见稿和人社部此前的政策来看，在医保总额控费的基础上，按病种、按人头付费等复合型付费将取代目前的按项目付费，医保对同一病种、同一患者实行定额付费，超额部分不再支付。

这样一来，医院就会努力“做减法”，少花钱就意味着多获利，以此建立医疗机构合理用药、合理诊疗的内在激励机制，抑制医生过度用药、减轻患者费用负担。

刊于《东方早报》 | 2015-5-6