优化营商环境才是解决医疗腐败的根本之道
当下，医疗领域正在进行一场全面的反腐整治，主要针对药品采购配送、设备采购、耗材供应、工程建设等方面的回扣等腐败问题。腐败问题背后，还有很多深层次问题需要审视。
▌医疗的本质是信息服务业
医疗行业的本质，其实是信息服务业。从中医的望闻问切、因人施治、对症下药到西医的B超、CT检查、血液检测、诊断、会诊、治疗方案选择，其本质都是信息。从信息的角度来看，医生的职责就是利用自己掌握的信息，借助现代科技，帮助患者发掘、理解、判断信息，并做出正确的选择。
虽然当下医疗技术不断发展，但科技水平仍有局限，因而医疗信息通常都存在模糊性，在一些前沿诊治中，更是如此。这种不确定性到了患者和医生这个层面，就更放大了，医生和患者的信息极度不对称。医生天然具有信息优势，掌握更多信息，而患者处于一个信息不透明的状态。
长期以来，出于对知识的轻视等原因，中国的诊疗费严重偏低。在医疗改革过程中，相关部门并没有认识到医疗行业的信息本质。医生价值没有得到市场化的体现，就会利用自己的信息优势，获得灰色甚至黑色的收入——红包与回扣。
越是信息不对称，越是信息模糊的医疗服务中，红包与回扣出现的可能就越大，金额也越多。治疗普通的感冒不需要红包，但疑难杂症，红包的几率也大。感冒药便宜，价格透明，回扣空间少，但是，高级抗生素、抗癌药物，回扣的空间就很大。
红包和回扣这两者，从信息服务业的本质看，红包对患者的伤害小，回扣对患者的伤害大。
病人无法判断病情，也无法判断医生是否尽力，只能通过给红包的方式，恳求医生尽力。它诱导的是一种正向的信息流转——促进医生尽力为给红包的患者发掘信息、告知病情、认真地帮助患者选择方案。本质上，红包符合市场逻辑，即信息服务的享受者向服务的提供者支付费用。
但回扣会极大地扭曲医疗行业中的信息，损害患者利益。医生收回扣凭借的是：病人无法判断，医生可以在一定范围内自由选择药物。回扣诱导的是信息的扭曲——诱导医生因为私利，选择一些并非最佳的药物、器械、治疗方案。回扣虽然羊毛出在患者身上，但直接给钱的是药商。服务的享受者与服务的支付者，发生了分离，这就会导致信息的扭曲。
现在的医疗领域反腐，解决的只是：“使医生不敢利用信息不透明。”
当然具体而言，是医保管理者、医院管理层、主任、还是具体医生来获得这种信息不透明带来的好处，得看其中的权力博弈。
▌如何消除信息不透明
红包不是一种很好的交易形式，因为它是非正式的、不确定的，形成的契约就不牢靠，会导致很高的交易成本。病人不知道给多少才好，猜疑医生是不是觉得自己给少了，另一边，医生要花大量的时间去明示、暗示病人给红包。患者虽然支付了红包，所得的服务并没有保障。所以，明码标价是最好的市场方案。
实际上，医疗领域的管理者也想过很多办法，来消除不确定性。比如，集采，通过集中采购，医保压价，使得药商、器械商没有回扣的空间。再比如，DRG和DIP。2022年4月15日，国家医保局发布通知，要求2022年11月底前，实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用。
DRG（Diagnosis RelatedGroups，按疾病诊断相关组付费），是指根据病人年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入同一组，以组为单位打包确定一个统一的价格、收费、医保支付标准。
DIP（Big DataDiagnosis-Intervention Packet，按病种分值付费）为中国独创，是基于大数据的病种分值付费技术。是根据真实住院病例，将每个诊断按其治疗方式不同进行分组、组合，形成DIP的病种组合，从而形成DIP目录库，作为支付标准。比如，诊断为阑尾炎，采用保守治疗是一组；采用阑尾切除术是另一组。
不难发现，这些都是信息技术，通过引入统计、计算机的方式，从整体层面消除不确定性，从而使得少数人可以管理庞大的医保规模。
然而，医疗的不确定性就必然使得这种集中式管理会遇到一些问题。比如，集采可能反而会加大供需关系的进一步失衡，比如一些药就消失了。再比如DRG制度中，医院发现复杂病例，预估会超预算，就会拒诊。这都是医疗这个行业中，天然存在、不可消除的不确定造成的。
基于这种不确定性，所有的技术手段都会被人绕过。人的问题只有靠人。一个办法是把医保费用更多地分摊到管理部分，增强人力，加强医保管理的颗粒度。这样虽然会增加管理的人力成本，却能提高医疗开支的整体效率。打个比方，一块钱，拿出3分钱来管理，剩下9毛7，可能效率只有50%，实际效率4毛8。如果拿2毛钱来管理，剩下的8毛钱，可能发挥出80%的功效，实际效率6毛4。
其实，对于提高管理效率，还有一个很重要的方案就是，促进民营化。毕竟，私人老板、股东有充分的动机，去管好自己的钱。虽然中国的民营企业内部也有贪腐，但总体的程度肯定要好得多。所以，民营医院有利于促进整个行业更高的透明度。民营医院的院长、股东本身就是内行，靠近一线，会极大地消除内部贪腐，把利益收归自己。
那么是不是变成了老板、院长、股东自己吃回扣呢？并不是，因为有竞争。打个比方，雷军做小米手机，也想卖得更高，获得更大的利润，但有竞争，为了获得更大的销量，就会压缩利润，降价争取市场。所以，在竞争中，医院的回扣，才能最终通过医疗服务降价的方式还给患者。
肯定会有人愤怒地说，把医院当作产业，才是一切问题的根源。医院怎么能赚钱呢？中国的民营医院口碑很不好，也是事实。但世界上最好的医院，梅奥诊所是私立的。所以并非私立不好，而是中国民营医院的发展遇到了问题。
竞争分两种，逐底竞争与逐顶竞争。逐底竞争，竞相奔向底线博弈，欺瞒患者。逐顶竞争，就是竞相向患者提供好的服务，获得好的口碑；研究更高精尖的医疗技术，获得更高的利润。一般来说，如果是短期生意，就会倾向于逐底竞争，反之，不管是好的口碑、还是研发，都需要长期才能获得回馈。那么，如何让民营医院有更长期的行为，就在于他们的预期，他们的经营环境。
▌民营医院的天花板
国家是支持民营医院的发展的。2022年5月，国务院发布的《关于印发“十四五”国民健康规划的通知》，2022年12月中共中央、国务院印发的《扩大内需战略规划纲要（2022－2035年）》，《“十四五”公共服务规划》中都有鼓励社会力量发展医疗的内容。中国的民营医院发展得并不好，口碑也不好，问题出在一个隐形天花板上。
医疗行业中信息是非常专业的，一般患者也不能像淘宝那样可以看到商家过去的行为，那么，患者该如何找好医生？答案就是医院的等级、职称、医生的学术地位。职称在医疗体系中，具有强烈的信号作用，公立医院、公立医院的医生，就是依靠这个显示自身的实力，吸引大量患者。可以说，这是医院竞争的基础。
但是，中国的私立医院非常缺乏这个资源。医疗行业的年轻医生虽然也能在体制外寻找到工资更高的工作，体制外却缺乏一个重要资源，即资历认证体系。医生的课题申请、职称评定、学术资源等资历认证体系是相对封闭的，与人脉息息相关，也与所在医院的体制性质有关，脱离体制就很难获取资历认证。
在这个医疗行业最重要的资源上，民营医院被歧视性对待时，就会产生相应的发展模式。
由于民营医院不具备体制内的医疗职称资源，这就导致只有那些获得职称的高年资医生跳槽到体制外，将自身资历变现，或那些不指望获得职称的医生进入民营医院。如果没有长远的职业发展计划，在行医时也就更愿意与出资方合谋，在目标导向上更倾向于盈利。对于民营医院的老板而言，缺乏职称资源，注定医院很难有大发展，那么就会倾向于短期行为。最后，这些因素就会影响到民营医院的行为模式，转向逐底竞争，抑制民营医院的发展。
这是民营医院的一个老大难问题。国家卫健委、国家医保局、人社部，以及一些省份，都多次发文，要求职称评审、科研课题申报，社会办医和公立医院享受同等待遇。
要求得越多的地方，往往是做得越不好的地方。
2013年，无锡全市申报副高以上职称医卫人员达699人，其中民营医疗机构仅6人。6：693，悬殊比例背后是民营医院的无奈。无锡市卫生局负责初选的工作人员表示：“这已是4年来民营医院申报数最多的一年。”自民营医院进入无锡十年间，从无一人在民营医疗机构的岗位上晋升正高级职称。
这个情况到了2021年，某种程度上甚至变得更严重了。2021年，一位二级民营医院医生在人民网留言称，自己2020年晋升高级职称评审未通过，原因是民营医院不可以报基层高级职称，只能报全省高级职称。而全省高级职称需要准备二类期刊的论文，但二类期刊的杂志社根本不接收二级民营医院的文章。这就陷入一个死循环，堵死了民营医院医生晋升高级职称的路。
在中国的各个行业，民营企业对整个行业的带动、净化、倒逼作用，对中国各产业的发展起到了重要作用。这一点在医疗领域也不例外。所以，解除隐形天花板，促进民营医院发展，有助于促进中国医疗事业整体上的透明、公正、效率。
