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医疗行业的本质,就是“买医”

刘远举 / 2018-3-14 15:09:19

在此次两会上,全国政协委员、首都医科大学宣武医院神经外科首席专家凌锋在回答记者提问时称,求医不是“买医”,医患关系不是供需关系,而是信任与救护的关系。

这种说法似是而非。医生提供的东西,当然不是有形的商品。不管是原始的中医的望闻切问、因人施治、对症下药,还是依据最新的循证原则的西医的B超、CT检查、血液检测、诊断、会诊、治疗方案选择,字面意义背后,都暗含着“信息”两个字。所以,从信息的角度来看,医生的职责就是利用自己掌握的信息,借助现代科技,帮助患者发掘信息,理解信息,判断信息,并做出正确的选择。单个医疗行为,聚集起来,成为一个整体性的行业,那么,这个行业的本质,就是信息服务业。回到信息服务业这个本质上,我们就不难进一步把握医疗行业的特点。

在医疗服务中,医生天然具有信息优势,掌握更多信息,而患者处于一个信息不透明的状态,医患的信息是不对称的。另一方面,技术不断发展,但科技仍有局限,因而医疗信息通常都存在不确定性,特别在在一些前沿诊治中,更是如此。同时,医生救死扶伤,工作对象是人最宝贵的东西:健康与生命。

信息不对、不确定、涉及到生命,医疗行业的这些特性迷惑了很多人,使得他们认为医患之间的关系,是一种不能用市场关系去描述的特殊的职业,是不可估价的,有道义上的神性。

医疗行业,当然有不确定性,但这种不确定性仍然是可评估的。具有信息不确定的行业很多,比如咨询业,同样没有实体的商品,提供的也是信息,作为其产品的解决方案,也具有不确定性,但这并不意味着咨询行业的生意是不能评估,不能估价的。

医疗行业,当然也是有道义性的。不过,这种道义并没与超越市场关系,起码,没有钱,医院并不会免费收治。同样的,警察维护治安,还有牺牲的可能,也有道义地位,但归根到底,仍然也是一种社会分工,是政府提供的公共服务,人们对警察的信赖的依据是法律,而不是警察的神圣道德地位。如果其他行业都被这样神圣化,整个社会就乱套了。老师、警察、军人、消防队员、幼教、清洁工,都会觉得自己受了委屈。

对医疗行业的这些特殊性,本质性的提问是:这些特殊性是大于、超越市场关系,还是仅仅是从属于市场关系之下的特殊性。不同的回答,意味着对于医疗行业特殊性的不同态度,以及,不同的解决方案。

如果认为这些特性超越市场性,医生被神圣化,其信息不确定性无法评估,也不应该去评估,那么,就只能依靠爱与信任。医生作为一个职业,就是无法约束的。相反,如果认为医疗行业的特殊性在市场关系之下,那么,医患关系仍然是世俗的,就可以采取很多办法来应对这种特殊性,即减少、抑制医患关系中的信息不对称、信息不确定性。

去年年底,出现了医保控费现象。这个现象背后,是国家正在提倡建立科学的控费机制,如推动高值医用耗材阳光采购工作,推动医用耗材信息公开,强化对医疗机构诊疗行为的监管,加大对医务人员的不合规行为查处力度,加强对医疗机构耗材与该耗材配套使用的设备采购行为的监督检查。

在一些发达国家,看病后要找医保医保基金支付,必须先经过PBM审核通过,医生开的处方药价太高、或者是过度治疗就不能被通过。所谓的PBM(药品福利管理)是医疗服务市场中的一种专业化第三方服务,向商业保险机构,患者等支付方,提供针对医院和药房的监督管理和协调工作。

这些制度的方法论基础是什么?首先,这种制度的基础是对人的不信任,哪怕他是医生,也要用制度来约束人。如果医生是神圣的,需要信任,这种监督机制就不存在方法论上的合理性。其次,信息不对称、信息不确定性,是可以通过建立一些机制来减少、抑制的。

所以,哪怕是国家医疗管理部门,都并未把医生看做一种超越市场关系,超越社会化大分工的一种神圣职业。医疗服务的本质,就是信息服务,患者的确是在买医。当然,这种买来的服务,是存在信息不对称、信息不确定的,而这种信息不确定性,是应该、也可以用制度化的方式去约束的。医疗行业仍然是可监督,应该监督的。

另一方面,实际上,患者是理解这种不确定性。作为一个整体的患者群体,从来都没有要求医生,收钱就一定要治好病。如果是这样,现在那么多绝症患者,医院岂不是开不下去呢?患者的很多诉求,绝不是要求“买医”一定要保命,现在的很多问题,并不是患者无法认识、接受信息额不确定性,而是对医生操控、加大不确定性的不满。举一个最简单的例子,写病历的时候极其潦草,本质上就是加大信息不对称。再比如,要求医生问诊时间,不能话都没说几句,问诊就结束了。当然,这些问题,最终并不指向医生个体,而是指向卫生管理部门。

不过,现在有一种不好的现象是,医生群体,把当下的很多现实困难,不视为需要改革,可以提高、可以改善的局面,而是当做一种不可改变的事实,然后以此为依据,进行辩解。比如,患者多,所以医生问诊时间短,态度不好,就是理所当然的。或者,把医疗关系的特殊性提到超越市场关系的地位,然后,由此推卸作为卫生医疗系统对患者的责任与义务。

当下医生群体的收入水平并不高,劳动强度大,这都是客观的事实,但是,承认职业是普通社会分工的一种,是理顺行业与社会的关系,促进行业发展的最好的途径。强调特殊性、神圣性反而会扰乱行业关系,失掉利益,比如,高尚与神性,往往会抑制收入的增长——“既然讲信任、既然不是供需关系,那就少收点钱,少抱怨一点呗”。这种双输的、恶性循环的局面,恐怕对患者、对医生都不是好事。

刊于腾讯《大家》专栏 | 2018-03-14

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